[별지1]
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식자재 납품업체 입찰 참가신청서
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처리기한
즉시
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신청인
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상호(법인명)
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사업자등록번호
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업태
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종목
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대표자
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(인)
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생년월일
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소재지
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연락처(핸드폰)
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입찰개요
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입찰일자
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2025. . .
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입찰건명
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2025년 송파시니어클럽 식자재 납품업체 선정
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납품가격 기준
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도매( ), 소매( ), 기타( )
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대리인
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본 신청에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
성 명:
생년월일:
소 속:
연 락 처:
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사용인감을 다음과 같이 신고합니다.
사용인감: 인
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본인은 송파시니어클럽 식자재 납품업체 선정 공고사항을 모두 승낙하고 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 별첨서류를 첨부하여 참가 신청합니다.
* 붙임서류 : 공고로서 정한 서류
2025. . .
신청인 : (인)
송파시니어클럽관장 귀하
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[별지2]
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업체 기초조사표
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1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것
2. 별지 서류를 빠짐없이 제출할 것
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비고
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NO
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구 분
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작 성 내 용
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1
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직원현황
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1. 정식직원
(사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
2. 시간제직원
(사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명)
* 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명)
* 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)
※ 전문자격의 경우 면허증 사본 첨부
3. 건강진단 여부(식품취급자, 배송담당자)
담당업무/성명/건강진단여부/최근 건강검진일
※ 건강진단서 사본 첨부
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필수
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2
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사업장 기구 ․ 시설 현황
※사업장 사진 첨부
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1. 전처리 작업범위(전체납품량기준)
직접작업( %), 위탁작업( %)
2. 전처리 작업시설 기구현황(총 종)
3. 농약검사실 기구현황(총 종)
4. 생채소 소독실 (총 종)
5. 시설현황
보관창고( ㎡), 냉동고( ㎡), 냉장고( ㎡),
숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡),
농약검사실( ㎡), 기타( ㎡)
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필수
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3
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냉동ㆍ냉장 탑차 현황
※전 차량등록증 사본
(지입차량불가)
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1. 냉장/냉동 혼합차량 보유(1t 차량 대)
2. 냉장/냉동 구별차량 보유(1t 차량 대)
3. 일반 탑차 보유(1t 차량 대)
4. 차량자체 온도조절기 부착차량( 대)
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필수
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4
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납품실적
(2025. 4. 30. 기준 2년 이내)
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1. 사회복지기관(총 기관)
2. 타 급식첩체(총 기관)
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필수
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5
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납품 수행능력
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1. 납품횟수 및 납품일 조정 가능여부(주: , 조정가능여부: )
2. 납품소요시간 : 시간 분 (거리: ㎞)
3. 당일 사용 식품 반품 교환 소요시간 : 시간 분
4. 당일 추가주문(긴급발주) 및 소량주문 가능여부( )
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필수
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6
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경영상태
※ 신용평가등급 확인서 첨부
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1. 기업신용등급:
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필수
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7
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신인도
※ 별지4 첨부
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1. 사업수행형태
□ 직접수행 □ 간접수행
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필수
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8
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축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부
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1. 최근 인증일자:
2. 최근 인증확인서류 제출
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해당
업체
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9
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취급 식품의 배상
책임보험 가입여부
※보험증 사본 첨부
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1. 배상금
1인당: 천만원
1사고당: 천만원
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필수
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10
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사업장(작업장) 및 냉동/냉장 차량 정기소독 여부
※최근 소독필증 사본
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1. 작업장
소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
2. 차량
소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)
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필수
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11
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위생영역 서비스
제공 가능 여부
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조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( )
위생점검( ) / 위생안전교육( ) / 영양교육( )
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필수
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12
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발주시스템
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1. 인터넷발주가능여부 ( )
2. 엑셀로 전환가능 ( )
3. 발주마감시간 ( )
4. 발주마감 후 추가 발주가능 여부 ( )
5. 업체별 담당직원여부 ( )
6. 당일 추가 주문 및 소량주문 납품가능여부 ( )
-퀵 배송비나 배송비 발생유무 ( )
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[별지 3]
납품거래실적현황
1. 대상기관 : 사회복지시설, 학교 및 관공서
2. 대상기간 : 202 . . . . ~ 202 . . .(최근 2년 이내 거래실적 기입)
(단위 : 천원)
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납품기관
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납품분야(품목)
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납품(계약)기간
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거래금액
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납품기관연락처
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※ 실적증명서 첨부된 사업만 인정함
※ 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠음
2025. . .
제출업체명 : (인)
[별지 4]
신인도 관련 증명서
□ 사업수행 형태(공산품 제외)
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사업비 계
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직접수행(%)
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간접수행(%)
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비고
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100%
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1. 직접수행은 입찰참가자가 직접 사업수행가능 업체임을 증명하기 위함.(단가인상 방지)
2. 입찰참가자가 타 입찰참가자에게 물품을 공급받아 기관에 납품하고 있으면 간접수행임.
3. 직접수행으로 명시하였으나 간접수행 적발 시에는 입찰참가업체 및 타 입찰참가업체 모두 입찰 참여 제한함
4. 본 기관과 계약 이후 타 입찰참가업체와 물품공급 계약 불가함(이중 계약)
위의 사항이 사실과 같음을 확인합니다.
2025. . .
주 소 :
상 호 명 :
대표자 성 명 : (인)
[별지 5]
서 약 서
본사(인)는 입찰에 참여함에 있어 송파시니어클럽에서 제시한 평가기준과 평가위원회에서 결정한 사항에 승복하고 그 결과에 대해서는 여타의 다른 이의를 제기하지 않겠습니다.
아울러 본사(인)가 업체로 선정되어 계약이 체결될 경우 용역이 완료될 때까지 성실하게 그 임무를 수행하겠습니다.
만약 위의 내용에 대하여 어느 한 가지 사항이라도 위반할 때에는 법적인 보상뿐 아니라 차후 송파시니어클럽의 어떠한 조치라도 감수하겠습니다.
2025. . .
주 소 :
상 호 명 :
주민등록번호 :
대표자 성 명 : (인)
송파시니어클럽관장 귀하
[별지 6]
청렴계약이행서약서
당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD뇌물방지 협약이 발효되고 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약제 시행 취지에 적극 호응하여 2024년 송파시니어클럽 식자재 납품 업체 선정 입찰에 참여함에 있어 당사 및 하도급업체(하도급업체와 직·간접적으로 업무를 수행한 자 포함)의 임직원과 대리인은
1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.
이를 위반하여 경쟁입찰에 있어서 입찰가격을 서로 상의하여 미리 입찰가격협정을 주도하여 낙찰을 받은 자는 송파시니어클럽에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 2년 동안 참가하지 않겠으며, 경쟁입찰에 있어서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 자는 송파시니어클럽에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 1년 동안 동안 참가하지 않고, 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰을 위하여 담합하는 자는 송파시니어클럽에서 시행하는 입찰에 입찰참가자격제한 처분을 받는 날부터 6개월 동안 참가하지 않으며, 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 발주관서가 고발하여 과징금등을 부과토록 하는데 이의를 제기하지 않겠습니다.
2. 입찰·낙찰 또는 계약체결․계약이행 과정(준공 이후도 포함)에서 관계공무원 또는 심의위원 등에게 직·간접적으로 금품․향응 등의 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)이나 부당한 이익을 제공하지 않겠으며, 이를 위반하였을 때에는 다음 각호 각목의 1에 해당하는 기간 동안 서울특별시 등에서 시행하는 입찰에 참가하지 않겠습니다.
1) 2억원 이상의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 2년
2) 1억원 이상 2억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 1년
3) 1천만원 이상 1억원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 6개월
4) 1천만원 미만의 뇌물이나 부당한 이익을 제공 : 3개월
3. 입찰, 계약체결, 계약이행과 관련하여 관계공무원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공한 사실이 드러날 경우에는 「지방계약법」제30조의2에 따라 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자결정 취소, 공사착공전에는 계약취소, 공사착공이후에는 발주처에서 전체 또는 일부 계약을 해지하여도 감수하고 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.
4. 회사 임·직원이 관계 공무원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익처분을 하지 않는 사규를 제정토록 노력하고 업체의 임·직원(하도급업체나 하도급업체와 직․간접적으로 업무수행하는 자를 포함)과 대리인이 관계공무원 또는 심의위원 등에게 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 업체윤리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정하도록 적극 노력하고, 제보된 위반사항에 대하여 뇌물(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공하거나 담합 등 불공정한 행위가 있는 것으로 판명된 경우 해당 업체는 입찰에 참가하지 않겠습니다.
5. 본건 입찰, 계약체결, 계약이행, 준공과 관련하여 서울특별시 등에서 시행하는 시민감사옴부즈만 및 시민참여옴부즈만이 요구하는 자료제출, 서류 열람, 현장확인 등 활동에 적극 협조하겠습니다.
6. 본건 관련 하도급 계약체결 및 이행에 있어서 법령에 위반되는 하도급(일괄 하도급, 무면허 하도급, 재하도급)을 하지 않겠으며, 하도급자로부터 금품을 수수하거나 부당 또는 불공정한 행위를 하지 아니하겠습니다.
7. 경쟁입찰과 관련한 담합으로 인하여 발주처에 손해를 가했을 경우 다음 각 호의 금액을 배상토록 하겠습니다.
1) 담합에 따라 결정된 낙찰가격과 담합이 없었을 경우 형성되었으리라고 인정되는 가격의 차액
2) 담합으로 인하여 입찰이 유찰된 경우 입찰공고 및 현장설명회 개최 등 재입찰 절차에 따라 소요되는 각종 행정비용
3) 담합으로 인하여 당해 발주사업 기간의 연장이나 지연에 따라 발주처에 주는 직·간접적인 손해
4) 기타 발주처가 입증하는 담합으로 인한 유·무형의 손해
5) 위 내용에도 불구하고 구체적인 손해액 산정이 곤란하거나 불가능한 경우에는 계약금액의 10%를 배상토록 하겠습니다.
위 청렴계약이행서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될시 본 서약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격제한, 계약해지 등 서울특별시의 조치와 관련하여 당사가 송파시니어클럽을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민·형사상 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
2025. . .
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업 체 명:
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사업자등록번호:
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대 표 자:
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(인)
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주 소:
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송파시니어클럽관장 귀하
[별지 7]
개인정보제공동의서
① 기본 개인정보 수집·이용
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개인정보의 수집 및 이용목적
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「2025년 송파시니어클럽 식자재 납품업체」 선정 입찰 참가
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수집하는 기본 개인정보 항목
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성명, 주소, 연락처 등 입찰 참가에 필요한 제반서류 상의 개인정보
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개인정보의 보유 및 이용기간
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보유기간: 해당 입찰 참가와 관련하여 당해연도 5년 이후
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동의 거부 권리 및 동의 거부에
따른 제한사항
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귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「2025년 송파시니어클럽 식자재 납품업체」 선정과 관련하여 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
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□ 기초 개인정보 : 입찰 참가에 필요한 전반적인 개인정보
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개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
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② 개인정보 제3자 제공
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개인정보를 제공받는 자
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필요시에 따라 송파구 내외 사회복지시설 및 공공기관 등을 포함한 유관기관 등
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개인정보를 제공 받는 자의
개인정보 이용 목적
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「2025년 송파시니어클럽 식자재 납품업체」 선정 평가를 목적으로 함
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제공되는 개인정보 항목
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위 ①의 정보 중 필요한 입찰과 관련한 전반적인 정보
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개인정보를 제공 받는 자의
개인정보 보유 및 이용기간
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이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간
보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
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동의 거부 권리 및
동의 거부에 따른 제한사항
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귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 「2025년 송파시니어클럽 식자재 납품업체」 선정과 관련하여 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
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개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
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개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
2025. . .
성명(업체명) : (인 또는 서명)
송파시니어클럽관장 귀하
[별지 8]
보 안 서 약 서
본인은 2025년 월 일부로【송파시니어클럽 식자재납품 제한경쟁입찰】
관련 용역사업(업무)을 수행함에 있어 다음사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.
1. 본인은 【송파시니어클럽 식자재납품 제한경쟁입찰】관련 업무 중 알게 될 일체의 내용이 직무상 기밀 사항임을 인정한다.
2. 본인은 이 기밀을 누설함이 국가안전보장 및 국가이익에 위해가 될 수 있음을 인식하여 업무수행 중 지득한 제반 기밀사항을 일체 누설하거나 공개하지 아니한다.
3. 본인이 이 기밀을 누설하거나 관계 규정을 위반한 때에는 관련 법령 및 계약에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수한다.
4. 본인은 하도급업체를 통한 사업 수행 시 하도급업체로 인해 발생하는 위반사항에 대하여 모든 책임을 부담한다.
2025년 월 일
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서 약 자
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업 체 명 :
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(업체 대표)
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직 위 :
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성 명 :
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사업자 번호 :
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송파시니어클럽관장 귀하
[별지 9]
확 약 서
□ 입 찰 사 업 명 :
□ 입 찰 공고번호 :
본사는 급식자재 납품 희망업체로서 송파시니어클럽의 계약자 선정 과정에 있어 아래사항에 이의 없음을 확인하고 확약서를 제출합니다.
1. 급식자재 납품 희망업체로서 기관에서 요구하는 급식자재 납품 운영 제안서를 성실히 작성 제출한다.
2. 제안서의 내용이 사실과 다름이 확인될 경우에는 업체선정 대상에서 제외되며 계약 후라도 허위사실이 발견될 시 계약은 무효로 한다.
3. 본 급식자재 납품 운영 추진과 관련하여 기관을 방문하거나 관계서류의 제출, 작성을 위한 회사의 노력에 대하여 대가를 요구하거나 이의를 제기하지 않는다.
4. 기관에서 요구하는 사항에 대하여 특별한 사유가 없는 한 기관 측과 합의하여 바로 시정하거나 건의에 응한다.
5. 선정된 업체는 위탁 제안서 내용에 관한 제반 실시 사항에 대해 기관 측에서 제시한 기일 내에 계약을 체결한다.
6. 평가 및 협상대상자 선정 결과에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것이며, 협상대상자로 선정시에는 성실하게 계약을 이행한다.
7. 계약을 포기하는 경우, 관계법령에 의거 제재처분을 받아도 이의제기하지 않는다.
2025. . .
신청인 0000기업 대표 (인)
송파시니어클럽관장 귀하 |