비드프로 고객 상담
전화 :
031 628 7891
팩스 :
031 628 7895
평일 9AM ~ 6PM 토/일/휴일 휴무
 
입찰정보 > 입찰공고 현황 > 공사
1. 공고일반 ※ 회원가입 후 시그니처 입찰시스템을 활용해보세요!
공고번호 R25BK00803724-000 공고일시  2025/04/22 11:22
공고명 명장정수장 오존발생기동 사무실 환경개선공사
공고기관 부산광역시 상수도사업본부 명장정수사업소 수요기관 부산광역시 상수도사업본부 명장정수사업소
공고담당자 김동주(☎: 051-669-4702) 계약방법 수의(소액)
입찰방식 전자입찰 상호시장진출 허용 종합ㆍ전문 간 진출 불허 [전문공사]
 
2. 입찰일시
입찰개시일시 2025/04/23 10:00 현장설명일시
공동협정서마감일시   PQ신청서 신청기한
참가신청 신청기한 실적심사 신청기한
입찰(투찰)마감일시 2025/04/28 10:00 개찰(입찰)일시 2025/04/28 11:00
 
3. 입찰금액
기초금액
116,303,000 원
난이도 계수
-
A 법정보험료
5,114,391 원
   
추정금액
116,303,000 원
관급자설치관급금액
0 원
추정가격
105,730,000 원
도급자설치관급금액
0 원
 
4. 입찰공고서 원문
 

부산광역시 상수도사업본부 명장정수사업소 공고 제2025-04호


소액수의 견적제출 안내공고

 ❖ 투찰업체는 입찰참가자격 및 시방서를 반드시 확인하고

 ❖ 입찰에 관한 사항을 사전에 완전히 숙지한 후 입찰에 참가하여야 하며, 이를

    숙지하지 못하여 발생하는 책임은 입찰참가자에게 있음.

 ❖ 본 입찰 집행과 관련하여 나라장터 등록 및 시방서 등의 내용이 입찰 공고문과

    서로 다를 경우 입찰공고서가 우선 적용됩니다.          

 ❖ 본 건 관련 각종 규정은 개정될 수 있으며, 개정될 경우 개정 규정 부칙의 시행일

    (또는 적용례)에 따라 개정 규정의 적용 여부가 결정될 수 있습니다.


1. 견적입찰에 부치는 사항

가. 공 사 명 : 명장정수장 오존발생기동 사무실 환경개선공사

 나. 공사종류 : 전문공사, 유지보수공사(건설업역 간 상호시장 진출 미허용)

 다. 공사개요 : 내역서 참조

 라. 공사기간 : 착공일로부터 60일간

 마. 기초금액 : 금116,303,000원(추정가격 105,730,000원, 부가세 10,573,000원)


2. 입찰서 제출

 가. 입찰서 제출기간 : 2025. 04. 23.(수) 10:00 ~ 2025. 04. 28.(월) 10:00

     ※ 제출기간 중에는 24시간 입찰서 제출이 가능합니다.

 나. 본 입찰은 전자입찰로만 집행하며, 전자입찰서는 반드시 국가종합전자조달시스템 (www.g2b.go.kr)의 전자입찰시스템을 이용하여 제출하여야 합니다.

 다. 본 입찰은 「지문인식 신원확인 입찰」이 적용되므로 개인인증서를 보유한 대표자 또는 입찰대리인은 「국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서」에 따라 미리 지문정보를 등록하여야 전자입찰서 제출이 가능합니다.

 라. 견적서 제출 확인은 국가종합전자조달시스템(나라장터)의 ‘전자문서함’ - ‘보낸 문서함’에서 확인하여야 합니다.


3. 개찰일시․장소 및 재입찰

 가. 개찰일시 : 2025. 04. 28.(월) 11:00

 나. 개찰장소 : 국가종합전자조달시스템(나라장터)

 다. 재입찰 집행(개찰)일시 : 2025. 04. 28.(월) 16:00

   ❍ 개찰 후 낙찰예정자가 없을 경우(별도 통보없음, 투찰자 확인) 재입찰을 실시하며 당일 15:00까지 국가종합전자조달시스템에서 재투찰하여야 합니다.

4. 입찰 및 계약방식

 가. 총액(소액수의), 지역제한, 제한적최저가 (적격심사는 하지 않습니다)

 나. 나라장터를 이용한 전자입찰로 집행하며, 전자계약으로 체결됩니다.

 다. 현장설명 : 현장설명은 생략하고 설계서 열람으로 갈음합니다.

    설계서 열람장소 : 상수도사업본부 명장정수사업소 정종욱주무관(☎051-669-4722)

 라. 본 공사는 국민연금보험료, 국민건강보험료, 건설근로자 퇴직공제부금비, 노인 장기요양보험료, 산업안전보건관리비 반영 대상 공사로 입찰참가자는 입찰금액 산정 시 아래 보험료 등을 조정 없이 반영하여야 하며 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준, 건설업산업안전보건관리비 계상 및 사용기준, 건설기술 진흥법령 등에서 정하는 바에 따라 사후 정산하여야 합니다.

(단위: 원)

  

국민연금보험료

국민건강보험료

퇴직공제부금비

노인장기요양보험료

산업안전보건관리비

1,124,343

885,732

574,664

114,702

2,414,950

  마. 본 공사는 공사계약에서의 노무비 구분관리 및 지급확인제 대상으로 계약체결 후 노무비 구분관리 및 지급확인에 대한 합의서 및 노무비 지급 확인 전용통장 사본을 제출하여야 합니다.


5. 입찰참가자격

 가. 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제14조에 의한 요건을 갖추고, 안내공고일 전일 (법인인 경우 법인등기일, 개인사업자인 경우 사업자등록일 기준, 공고 후 신규사업자는 공고일 이후 포함)부터 견적서제출일(낙찰자는 계약체결일)까지 본점 소재지가 부산광역시에 위치한 업체

 나. 「건설산업기본법」 제8조 및 동법시행령 제7조에 의한 전문공사업 중

      【실내건축공사업】을 등록한 업체

본 공사는 4.3억 미만 전문공사이며 종합적인 계획, 관리, 조정이 필요하지 않고 전문업체의 전문적인 시공특성 및 공법 등이 필요하므로 종합-전문 간 상호시장 진출 허용하지 않음.

 다. 조달청에 입찰참가자격등록을 한 자이어야 합니다. 입찰참가자격을 등록하지 않은 자는 「국가종합전자조달시스템 입찰참가자격 등록규정」에 따라 개찰일 전일까지 조달청 고객지원센터 또는 각 지방조달청에 입찰참가자격등록을 하여야 합니다.

 라. 나라장터 시스템 전자입찰 이용자 등록을 한 자이어야 합니다. 전자입찰 이용자 등록을 하지 않은 자는 지정 공인인증기관의 인증서를 교부받은 후 조달 업체 이용약관에 동의한 다음 나라장터 시스템에 이용자 등록을 하여야 합니다.

6. 낙찰자 결정방법

  가. 「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준(행정안전부 예규)」에 의거 수의계약 배제사유에 해당되지 않고, 예정가격에서 A값(국민연금보험료, 국민건강보험료, 건설근로자 퇴직공제부금비, 노인장기요양보험료, 산업안전보건관리비, 안전관리비, 품질관리비의 합산액)을 감액한 금액 대비 견적가격에서 A값을 감액한 금액이 87.745% 이상으로 견적서를 제출한 자 중 최저가격으로 제출한 자를 계약상대자로 결정합니다.

     ※ 붙임 배제 사유와 아래의 유의사항을 반드시 숙지 후 견적 제출

 

<유의사항>

 

 

 

지방자치단체 입찰 및 계약집행기준 제5장 수의계약 운영요령(제3절-1-나-9)에 따라 예정가격에서 A(국민연금보험료, 국민건강보험료, 퇴직공제부금비, 노인장기요양보험료, 산업안전보건관리비, 안전관리비, 품질관리비의 합산액)을 감액한 금액 대비 견적가격에서 A값을 감액한 금액이 87.745% 이상 투찰한 자 중 최저가로 투찰한 자를 낙찰자로 선정하오니 참고하시기 바라며 위 사항을 숙지하지 못하여 투찰한 결과에 대한 모든 책임은 입찰참가자에게 있습니다.

국민연금보험료

1,124,343원

국민건강보험료

885,732원

건설공사퇴직공제부금비

574,664원

노인장기요양보험료

114,702원

산업안전보건관리비

2,414,950원

안전관리비

0원

품질관리비

0원

A값

5,114,391원

 나. 동일 가격입찰일 경우에는 나라장터 시스템 추첨에 의하여 낙찰자를 결정합니다.

 다. 예정가격은 「지방자치단체 입찰 및 계약 집행요령」(행정안전부 예규)에 따라 기초금액의 ±3% 범위 안에서 작성된 15개의 복수예비가격 중 입찰참가자가 2개씩 선택하여 가장 많이 추첨된 4개의 예비가격을 산술평균한 가격으로 합니다.

 라. 선 순위 입찰(견적)제출자가 계약체결 이전에 부적격자로 판명되어 계약상대자 결정이 취소되거나 계약포기서 제출 등의 사유로 계약상대자 결정에서 제외한 경우에는 차 순위자 순으로 배제사유에 해당하지 아니한 자를 계약상대자로 결정합니다.


7. 입찰참가신청 및 입찰보증금

 가. 입찰참가신청 : 입찰참가자격이 있는 자가 입찰참가자격등록을 하였거나, 나라장터 시스템에 등록사항이 게재된 경우에 입찰참가신청을 한 것으로 봅니다.

 나. 입찰보증금 납부 및 세입조치

   1) 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제37조 제3항 각호에 따라 입찰보증금 납부를 면제하고 입찰보증금 납부를 확약하는 내용이 포함된 입찰서 제출로 납부를 갈음합니다. 나라장터 시스템을 이용하여 제출하는 입찰서에는 입찰보증금 납부 확약 내용이 포함되어 있습니다.

   2) 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제12조 제3항 및 같은 법 시행령 제38조에 의하여 계약 포기 등 입찰보증금에 대한 세입 조치 사유가 발생할 경우에는 입찰보증금 납부 확약내용에 따라 입찰금액의 100분의 5에 해당하는 금액을 지체없이 현금으로 납부하여야 합니다.


8. 입찰의 무효

 가. 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 시행령 제39조, 같은 법 시행규칙 제42조, 「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」 제11장 및 「국가종합전자조달시스템 전자입찰 특별유의서」에 의합니다.

 나. 한 업체의 소속 대표자 중 1인이 다른 업체의 대표자를 겸임할 경우 해당 업체들이 하나의 입찰에 동시 참여하면 동일인이 2통의 입찰서를 제출한 것으로 간주되어 모두 무효 입찰로 처리됩니다. 이에 따라 대표자가 2인 이상인 업체의 경우 입찰참가자격 등록 시 대표자 전원을 등록하여야 하고, 현재 1인만 등록된 경우에는 변경 등록을 하여야 하며, 변경등록을 하지 아니하고 입찰에 참가한 자는 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」 제42조 제5호에 의하여 입찰 무효 사유에 해당합니다.


9. 청렴계약이행준수

  가. 우리시에서는 부조리 척결을 위하여 청렴계약제를 시행하고 있으며, 계약의 체결 또는 그 이행과 관련하여 금품 제공 시 뇌물공여죄로 형사 고발됨과 동시에 부정당업자로서 입찰참가자격 제한을 받게 됩니다.

  나. 본 입찰에 참가 하고자 하는 자는 부산광역시 공고 제2022-3019 (2022.10.19)호에 의하여 시행한 청렴계약이행을 위한 입찰특별유의서 및 특수조건을 숙지하고  입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 청렴계약이행서약서 제출 및 계약특수조건 이행을 준수한 것으로 간주합니다.

  다. 청렴계약이행 관련 자료 및 체불임금 없는 관급공사 계약특수조건 관련 자료는 부산광역시홈페이지(http://www.busan.go.kr)→고시공고 【부산광역시 공고 제2022-3019 (2022.10.19)호, 제2011-1369(2011.11.17)호】에서 다운로드 받으실 수 있습니다.


10. 하도급 관련사항

 가. 본 사업에 대한 하도급 가능 여부, 하도급 승인 절차 등은 개별법령에 따릅니다.

 나. 하도급 시 개별법령의 하도급 관련 규정을 준수하여야 합니다.

 다. 「지방계약법」 제31조 제1항 제3호에 따라 「건설산업기본법」, 「전기공사업법」, 「정보통신공사업법」, 「소프트웨어산업 진흥법」 및 그 밖의 다른 법령에 따른 하도급의 제한 규정을 위반하여 하도급한 자, 거짓으로 하도급 통보를 한 자, 발주관서의 승인 없이 하도급한 자 및 발주관서의 승인을 받은 하도급 조건을 변경한 자는 부정당업자로 입찰참가자격 제한을 받을 수 있습니다.

 라. 「지방계약법」 제31조 제1항 제5호에 따라 「하도급거래 공정화에 관한 법률」을 위반하여 공정거래위원회로부터 입찰참가자격 제한의 요청이 있는 자는 부정당업자로 입찰참가자격 제한을 받을 수 있습니다.


11.「하도급지킴이」(전자대금지급시스템) 이용에 관한 사항

 가. 이 공사는 조달청 「하도급지킴이」 시스템을 이용하는 사업입니다.

 나. 입찰에 참여하는 자는 입찰서 제출 시 “「하도급지킴이」 이용 확약서”를 제출하여야 합니다. 다만, 나라장터시스템을 이용하여 입찰서를 제출하는 경우에는 전자입찰서에 「하도급지킴이」이용 확약서’ 내용을 포함하는 것으로 보고 전자입찰서 제출로 확약서 제출을 갈음합니다.

    또한, 낙찰예정자는 계약담당공무원이 개찰 후 확약서 제출을 별도로 요구하는 경우에는 제출하여야 하며, 제출된 확약서는 계약서의 일부로서 효력을 가집니다.

 다. 낙찰자는 「하도급지킴이」를 이용(‘표준하도급계약서’ 기반)하여 하도급계약을  체결합니다. 하도급자(장비·자재업체 포함)와 수기로 하도급계약을 체결하는  경우에도 「하도급지킴이」에 등록하여야 합니다.

 라. 공사대금은 「하도급지킴이」 시스템을 이용하여 청구하여 수령하여야 하며, 수령한 공사대금 중 하수급인, 건설근로자, 건설기계대여업자, 건설공사용 부품을 제작하여 납품하는 자 등에게 지급하여야 할 대금을 사용할 수 없습니다.

 마. 공사대금 중 하도급 대금, 노무비, 자재․건설기계대여 대금에 대해서는 인출이 제한될 수 있습니다.

 바. 발주부서의 하도급대금, 노무비, 장비·자재대금의 직접 지급 또는 적정 지급 여부 확인에 적극 응하여야 합니다.

 사. 하도급지킴이」이용에 관한 자세한 사항은 ‘나라장터시스템-하도급지킴이-시스템 사용안내(업체)’를 참고하시기 바랍니다.

 ※  최종계약자(하도급업체 포함)는 조달청에서 제공하는「하도급관리시스템」을 이용하여 하도급자, 건설근로자, 장비/자재업자에게 대금을 지급하고 그 내역을 발주부서에 제출하여야 하고, 계약 후 조달청과 협약된 은행에서 개설한 결제계좌를 발주부서에 제출하여야 하며, 약정은행과의 사전 합의 없이 계약부서에 결제계좌 변경을 요구할 수 없습니다.

12. 안전 및 보건 확보 의무

 가. 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」에 따라 도급, 용역, 위탁 등을 행한 경우는 종사자의 안전ㆍ보건상 유해 또는 위험을 방지하고 그 이용자 또는 그 밖의 사람의 생명, 신체의 안전을 위하여 해당 사업의 특성 및 규모 등을 고려하여 다음 각호에 따른 조치를 하여야 한다

 

<계약업체의 안전 및 보건 확보 의무사항 (법 제4조, 제9조)>

 

 

 

 ① 재해예방에 필요한 인력·예산·점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행에 관한 조치

 ② 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행에 관한 조치

 ③ 중앙행정기관·지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항의 이행에 관한 조치

 ④ 안전·보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치

  나. 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 ‘근로자의 중대재해 예방을 위한 안전 및 보건 확보 의무사항’을 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 안전보건관리 준수 서약서를 제출한 것으로 간주합니다. 다만 낙찰자(업체)는 계약체결 시 대표자가 서명한 안전보건관리 준수 서약서를 제출하여야 합니다.


13. 기타사항

 가. 입찰에 참가하고자 하는 자는 「국가종합전자조달시스템 입찰 참가 자격 등록 규정」, 「국가종합전자조달시스템 전자입찰특별유의서」, 「조달업체 이용약관」, 「지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준」, 「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준」, 「공사계약 일반조건」, 「공사계약 특수조건」, 「입찰 유의서」, 「부산광역시 체불임금 없는 관급공사 계약 특수조건」, 입찰공고서, 과업지시서 및 내역서 등 입찰에 필요한 모든 사항을 입찰 전에 완전히 숙지하고 입찰에 참가하여야 하며, 이를 숙지하지 못하여 발생하는 모든 책임은 입찰자에게 있습니다.

 나. 입찰과 계약에 관련된 법령 및 규정은 국가법령정보센터(www.law.go.kr)에서, 청렴계약이행 및 체불임금 없는 관급공사 계약특수조건 관련 자료는 부산광역시 홈페이지(www.busan.go.kr)→고시공고 【부산광역시 공고 제2022-3019(2022.10.19.)호】 및 【부산광역시 공고 제2011-1369(2011. 11. 17.)호】에서 다운로드 하실 수 있습니다.

 다. 본 입찰은 조달청 국가종합전자입찰시스템을 이용한 입찰로서 전산장비 준비 부족 등의 사유로 전자입찰 등록 및 투찰이 곤란한 경우에는 입찰 마감 24시간 이전에 조달청 정부조달콜센터(1588-0800)로 장애해결을 위해 문의하시기 바라며, 전자입찰 참가 희망 업체의 전산장비 부족이나 운영 미숙으로 발생되는 모든 책임은 입찰참가자에게 있습니다.

 라. 미자격자가 고의로 입찰 참가하여 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」 제92조에 따라 입찰에 관한 서류를 부정하게 행사한 자 또는 고의로 무효의 입찰을 한 자에 해당한다고 판단될 경우에는 관계 규정에 따라 부정당업자로 제재할 수 있습니다.

 마. 낙찰자는 계약체결 시 인지세를 납부하여야 하며 대금청구 시 계약금액의 2% 해당하는 부산광역시 지역개발채권을 소화하여야 합니다.

 바. 본 공사는 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준(행정안전부 예규)에 따른 “노무비 구분관리 및 지급확인제”합의 대상 공사로, 착공서류 제출 시 노무비 구분관리 및 지급확인제 합의서를 제출하여야 합니다. ※노무비 계좌 별도 개설

 사. 기타 공사내용에 관한 사항은 상수도사업본부 명장정수사업소 (☎051-669-4722), 기타 입찰에 관한 사항은 (☎051-669-4702)문의하시기 바랍니다.

본 입찰 건과 관련하여 우리시 직원이 금품, 향응 등 부당한 요구를 할 경우 부산광역시 홈페이지(부패행위신고 배너) 또는 전화(080-777-1398)로 신고하여 주시기 바랍니다.

2025년  4월  23일


부산광역시수도사업특별회계 명장정수사업소 기업출납원

 [붙임 1]

 

수의계약 배제사유

 

 

 

 

 

 

① 견적서 제출 마감일 현재 부도·파산·해산·영업정지 등이 확정된 경우

② 입찰참가자격 제한기간 중에 있는 자(법 제31조 제5항에 해당되는 경우 예외)

견적서 제출 마감일을 기준으로 법 제31조 또는 다른 법령에 따라 부실이행, 담합행위, 입찰․계약 서류의 허위․위조 제출, 입찰·낙찰·계약이행 관련 뇌물 제공으로 부정당업자 제재 처분을 받고 그 종료일로부터 3개월이 지나지 아니한 자(법 제31조 제5항에 해당되는 경우 예외)

④ 공사 또는 기술용역의 경우 기술자 보유현황이 관련법령에 따른 업종등록 기준에 미달하는 자

   기술자보유현황의 심사는「낙찰자결정기준」제1장 입찰참가자격 사전심사기준 제5절 “4”의 그밖에 해당공사 수행능력상 결격여부, 제2장의2 기술·학술연구 용역 적격심사 세부기준 <별표>의 기술인력 평가방법을 준용한다. 이때 ‘입찰공고일’은 ‘안내공고일’로 ‘적격심사서류 제출마감일’은 ‘견적서 제출마감일’로 본다.

⑤ 견적서 제출 마감일 기준 최근 3개월 이내에 해당 지방자치단체의 입찰․계약 및 그 이행과 관련하여 10일 이상 지연배상금 부과, 정당한 이행명령 거부, 불법하도급, 5회 이상 하자보수 또는 물의를 일으키는 등 신용이 떨어져 계약 체결이 곤란하다고 판단되는 자

⑥ 견적서 제출 마감일 기준 최근 3개월 이내에 해당 지방자치단체와의 계약 및 그 이행과 관련하여 정당한 이유 없이 계약에 응하지 아니하거나 포기서를 제출한 사실이 있는 자

    ※ 정당한 이유 없이 계약을 체결하지 아니하는 경우는 법 제31조에 따른 입찰참가자격 제한에는 해당되지 아니하나 수의계약 배제사유에 해당됨.

⑦ 수의계약 체결일 현재 법 제33조에 해당하는 자

1. 지방치단체의 장 또는 지방의회의원의 배우자인 사업자(법인은 대표자)

  2. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원(배우자 포함)의 직계 존·비속인 사업자

  3. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원이 자본금 총액의 50%이상을 소유한 자

  4. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원 가족(배우자, 직계존·비속)의 합산금액이 자본금 총액의 50% 이상을 소유한 사업자

  5. 지방자치단체의 장 또는 지방의회의원 소유업체의 계열회사 등

⑧ 발주기관이 제한한 자격요건 등을 충족하지 아니한 자

⑨ 그밖에 계약담당자가 계약이행능력이 없다고 판단되는 명백한 증거가 있는 자

⑩ 「재난 및 안전관리 기본법」제60조에 따라 특별재난지역으로 선포된 지역의 재난복구공사(용역)의 경우 결격여부 심사일 현재 계약금액 5천만원 이상 해당업종 관급공사 또는 계약금액 2천만원 이상 관급용역이 3건 이상인 자. 다만, 동시에 여러건의 수의계약 체결 예정자로 선정된 경우에는 기존 계약을 포함하여 3건까지 수의계약을 체결할 수 있다.

   (단, 제3절의 “1”에 따른 2인 이상 견적서 제출 수의계약에 한한다)

 [붙임 2]



 

안전보건관리 준수 서약서

 

 

   본인은 귀 기관의                     계약을 수행함에 있어 재해예방을    위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.

 

   「산업안전보건법, 중대재해처벌법」등 관련 법규를 준수하겠습니다.

             : 예         (    )

                                    : 아니오     (    )

 

(업체명)는 본 공사(용역)을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다.

 

2025년    월     일

주  소:

업체명:

대표자:                   (인)