서울특별시 재무공고 제2025-1431호

용 역 입 찰  공 고

 [사업수행능력(P.Q) 평가 후 가격입찰]

[문의사항] 본 입찰과 관련하여 추가로 문의할 사항이 있으시면 아래의 담당자에게 연락하시기 바랍니다.   ○ 입찰안내 상담 및 입찰참가 자격등록 : 조달청 정부조달 콜센터 (☎ 1588-0800)   ○ 나라장터(입찰공고, 개찰 및 계약) : 서울특별시 재무과 정연민 주무관(☎ 02-2133-3246)   ○ ①입찰참가자격, ②물품내용 : 서울특별시 미래한강본부 한강이용증진과 심민욱 주무관 ☎ 02-3780-0688)

[유의사항] ▸전자공고문과 입찰공고문에 정한 내용이 서로 다른 경우에는 입찰공고문(입찰공지 포함)이 우선 적용됩니다. 또한 입찰공고문과 첨부물은 상호보완 적용됩니다.  ▸입찰공고문에 정한 각종 규정은 개정될 수 있으며, 개정될 경우 개정규정 부칙의 시행일(또는 적용례)에 따라 개정 규정의 적용 여부가 결정될 수 있습니다.

건설기술진흥법 제35조, 같은 법 시행령 제51조, 같은 법 시행규칙 제28조 제1항, 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 제10조 규정 등에 의거하여 서울특별시 미래한강본부에서 시행하는 “한강버스 이용 모니터링 및 운영 개선방안 수립 용역”의 집행계획과 용역수행업체 선정을 위한 사업수행능력 평가서 등 입찰에 따른 안내사항을 다음과 같이 공고합니다.

1. 입찰에 부치는 사항

용 역 명	한강버스 이용 모니터링 및 운영 개선방안 수립 용역
위    치	7개 선착장(마곡, 망원, 여의도, 압구정, 옥수, 뚝섬, 잠실)을 포함한 김포대교~잠실대교 구간(31.5km)
과업내용	과업내용서 참조
총용역비	금620,600,000원(부가가치세 포함)
입찰방법	일반경쟁입찰 (사업수행능력 평가(PQ) 후 가격입찰)
계약방법	공동도급(공동이행 허용)
용역기간	발주일로부터 12개월

※ 본 용역은 중대재해처벌법 제4조 및 제9조(안전보건 확보의무) 대상입니다.

	《계약업체의 안전 및 보건 확보 의무사항（법 제4조, 제9조）》
① 재해예방에 필요한 인력·예산·점검 등 안전보건관리체계의 구축 및 그 이행에 관한 조치  ② 재해 발생 시 재발방지 대책의 수립 및 그 이행에 관한 조치  ③ 중앙행정기관·지자체가 관계 법령에 따라 개선, 시정 등을 명한 사항의 이행에 관한 조치  ④ 안전·보건 관계 법령에 따른 의무이행에 필요한 관리상의 조치

2. 입찰참가 자격 : 다음 조건을 모두 충족하는 자

 ※ 본 용역에 참가하고자 하는 자는 사업수행능력평가서 제출기한까지 사업수행능력평가서를 제출하여야 하며, 사업수행능력평가 후 선정 통보된 업체만 가격입찰에 참여할 수 있습니다.

  가.「엔지니어링산업 진흥법」제21조 및 같은 법 시행령 제33조 규정에 따라 입찰참가신청 서류 접수 마감일 현재 건설부문 중 4개 전문분야(교통, 항만 및 해안, 도로 및 공항, 수자원개발)에 엔지니어링 사업자 신고를 필한 업체 또는「기술사법」제6조 규정에 따라 건설부문 중 4개 전문분야(교통, 항만 및 해안, 도로 및 공항, 수자원개발)의 기술사사무소를 개설 등록한 업체.

  나. 공동계약(공동이행방식)이 가능하며, 대표사 포함 3개사 이내로 함.

    ※ 공동수급체 대표사는 참여비율이 많은 업체로 하며, 구성원별 계약 최소지분율은 5% 이상이어야 합니다.

  다. 지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준(행정안전부 예규)에 의한 지역 업체 참여도 평가대상입니다.

 라. 공동도급의 경우 공동수급체 구성원별로 유사 용역 수행실적, 신용도, 기술개발 및 투자실적은 공동수급체 구성원별 실적에 용역 참여지분율을 곱하여 산정한 후 이를 합산합니다. (※ 세부 내용은 사업수행능력 평가기준 참조)

     ※ 공동수급체를 구성하는 경우 당해 지역의 업체와 그 외 지역업체간에는 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따른 계열회사가 아니어야 함.

  라. 본 기술용역은 중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률 시행령 제2조의 3(중소기업자와의 우선 조달계약에 대한 예외) 제4호 및 중소기업자 우선조달제도 업무처리기준(중소기업청 고시) 제5조(중소기업자 우선조달계약에 대한 예외)를 적용합니다.

     - 중소기업자 우선조달제도 업무처리기준 제5조 제2호에서 정한 “고난이도 기술이 필요하거나 높은 수준의 안전을 위하여 필요한 경우로서 기획, 타당성조사, 안전성 검토를 포함한 사업”에 해당됨

  바.「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제13조 같은 법 시행규칙 제14조의 규정에 따라 자격요건을 구비하고 조달청 입찰참가자격 등록된 업체이여야 하며, 조달청 입찰참가자격 미 등록업체는 조달청 입찰참가자격 등록 규정에 따라 입찰서 제출 마감일 전일까지 등록하여야 합니다.

     ⟨문의처 : 조달청 전자 조달센터(☏ 1588-0800)⟩

   ※ 입찰참가자는 입찰참가등록 마감일 현재 위 자격을 보유하여야 하며, 입찰서 제출 마감일까지 해당 입찰참가자격을 계속 유지하여야 함.

  사.「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률」 제31조, 같은 법 시행령 제92조 (부정당업자의 입찰 참가자격 제한) 규정에 따라 부정당업자로 지정받아 입찰서 제출 마감일 현재 입찰참가 제한 중에 있는 자는 입찰에 참여할 수 없으며. 공동수급협정서 제출일 현재 부도․파산․해산․영업정지 등의 상태에 있는 업체는 공동수급체를 구성할 수 없습니다.

3. 사업수행능력 평가서 제출일시 및 장소

 가. 용역설명회 :“과업내용서 및 사업수행능력 세부평가기준”으로 갈음

    ※ 조달청 나라장터(http://www.g2b.go.kr/)에서 내려받기 하여 활용

  나. 용역 참가 및 사업수행실적평가서 제출

    1) 제출일시 : 2025.5.22.(목) 10:00~17:00

    2) 제출장소 : 서울특별시 미래한강본부 한강이용증진과(서울시 성동구 강변북로 257 2층)

                 ※ 담당자 직접 인편 접수(우편접수 불가)

    3) 제출서류

      가) 대표 용역업체 참가 공문 1부

      나) 용역참여 신청서 1부

      다) 청렴계약이행서약서 및 근로자 권리보호 이행 서약서 각 1부

      라) 엔지니어링사업, 기술사사무소 등의 신고필증(면허증) 및 등록필증(원본대조필 사용인감 날인)

      마) 공동수급협정서, 법인등기부등본, 사업자등록증, 법인(개인)인감증명서, 사용인감계, 기타 참가자격을 증명할 수 있는 서류 각 1부

      바) 사업수행능력평가서 1부

      사) 책임기술자 능력평가서 5부(업체명 기재 1부, 미기재 4부)

      아) CD 및 USB메모리 각 2부

           - 사업수행능력평가서 및 책임기술자 능력평가서 스캔파일[pdf파일]

           - 자기평가서[엑셀파일])  

    4) 제출자격 : 용역업체 대표자 또는 위임받은 자임을 증빙할 수 있는 서류(위임장, 재직증명서, 주민등록증 등)를 소지한 자로 한다.

4. 사업책임기술인 기술능력 및 업무관리 능력 평가(상대평가)

  가. 일시 : 2025.5.26.(월) 14:00

  나. 평가 순서 추첨 및 사업책임기술인 면접 평가

  다. 평가결과 공개 : 2025.5.26.(월) 예정

   ※ 본부 여건에 따라 일정은 변경될 수 있으며 구체적 장소․일정은 추후 업체별 개별 통보

  라. 입찰참가 적격자 통보

    1) 선정된 입찰참가 적격자에 한하여 개별 통보함

    2) 방법 : 공문발송(FAX) - 유선확인

    ※ 사업수행능력(PQ) 평가결과에 이의가 있는 경우 통보받은 날로부터 1일 이내 이의신청 가능

5. 입찰․개찰의 일시 및 장소

  가. 입찰서 제출일시 (전자입찰 : 나라장터)(입찰참가적격자로 선정된 업체에 한함)

    - 일시 : 2025.5.28.(수) 10:00 ~ 2025.5.30.(금) 12:00

  나. 개찰 일시 및 장소

  - 일시 : 2025. 5. 30.(금) 13:30

    - 장소 : 국가종합전자조달시스템(나라장터)

    ※ 본 입찰은 사업수행능력 심사 후 적격 통보를 받은 경우에 한해 전자입찰로 진행할 예정

6. 공동수급협정서 제출(필요시)

  가. 공동수급협정서는 2025. 5. 29.(목) 18:00까지 전자문서로 제출하여야 합니다.

  나. 공동수급협정서는 국가종합 전자조달 시스템이 제공하는 기능에 따라 각 사가 이를 제출한 후 대표업체가 승인하여 제출하는 것입니다. 대표업체 승인은 입찰서 제출 이전에 이루어져야 하며, 입찰서를 먼저 제출하였을 경우에는 대표업체의 단독입찰로 간주하여 공동수급협정서 제출 또는 승인되지 않습니다.

  다. 대표자는 반드시 공동수급 협정서 제출여부를 전자입찰시스템 보낸 문서함에서 확인하시기 바랍니다.

 7. 사업수행자 및 낙찰자 결정방법

  가. 본 용역은 수행실적 평가대상 용역으로 사업수행능력평가는 지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준(행정안전부 예규) 및 건설기술진흥법 시행령 제52조, 시행규칙 제28조 관련 서울특별시 건설엔지니어링사업자 사업수행능력 세부평가기준 등을 기초로 하여 작성한 한강버스 이용 모니터링 및 개선방안 수립 용역 사업수행능력 평가기준 및 작성지침을 적용합니다.

  나. 우리 시에서 정한 사업수행능력 평가기준에 의해 평가점수 90점 이상인 자에 한하여 가격입찰 자격 부여합니다.(단, 사업수행능력평가서 제출업체가 15인 미만인 경우에는 모든 업체에게 입찰참가자격을 부여하되 수행실적 평가점수가 60점 이상인 자로 한하고, 90점 이상인 자가 15인 미만인 경우에도 수행실적 평가점수가 60점 이상인 자 중 득점 순으로 15위까지 입찰참가자격을 부여함)

 다. 가격입찰을 실시한 후 「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준(행정안전부 예규) 제2장의2 기술․학술연구 용역 적격심사 세부기준」별표1. 2.추정가격 5억원이상 10억원미만인 P.Q대상 기술용역의 평가기준을 적용하며 예정가격 이하로써 낙찰 하한율(85.495%) 이상으로서 최저가로 입찰한 업체 순으로 적격심사를 실시하여 종합 평점이 95점 이상인 자를 낙찰자로 결정합니다. 단, 동일가격으로 입찰한 자가 2인 이상인 때에는 사업수행능력평가 최고 점수인 자를 낙찰자로 결정하며, 사업수행능력평가도 동일한 경우에는 나라장터 자동추첨에 의함.

  라. 선정된 입찰참가 적격자에 한하여 가격 입찰에 참여할 수 있습니다.

  마. 적격심사 대상자로 통보받은 자는 통보서를 접수한 날로부터 7일 이내(가급적 5일) 「지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준」제2장의2 기술․학술연구 용역 적격심사 세부기준에 의한 서류를 제출하여야 합니다. 정당한 사유 없이 심사 서류의 전부 또는 일부를 제출하지 않은 자에 대하여는 입찰참가자격 제한 조치를 합니다.

  바.적격심사대상자는 적격심사자료 이외에 사업자등록증사본(1부), 인감증명서(법인인 경우 법인인감 1부), 등기부등본(법인은 법인등기부등본), 위임장 또는 재직증명서(1부), 기타 입찰참가자격을 증명하는 서류(1부)를 제출하여야 합니다.

  사. 낙찰자로 결정된 자는 낙찰통지를 받은 후 10일 이내(가급적 5일 이내)에 계약을 체결하여야 합니다.

8. 입찰보증금의 납부 및 세입조치에 관한 사항

   입찰보증금은 면제하되, 전자입찰참가신청서식에 따라 납부확약내용이 명기된 전자지급각서 제출로 갈음하며 낙찰자가 정당한 사유 없이 소정의 기한 내 계약을 체결하지 아니할 때에는 관계법령에 따라 낙찰금액 2.5/100에 해당하는 입찰 보증금을 우리시에 납부하여야 하며, 부정당업자로 입찰참가 자격제한 처분을 받게 됩니다.

9. 입찰의 무효

  가. 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령」제39조 및 같은 법 시행규칙 제42조, 지방자치단체 입찰 및 계약집행 기준, 전자입찰 특별유의서, 국가 조달시스템 조달입찰 이용약관 등에 의합니다.

   ※ 입찰에 참여하는 자는 조달청 경쟁입찰 참가자격 등록증의 정보와 법인등기부등본 상의 정보가 정확히 일치하는지의 여부를 반드시 확인하신 후 입찰에 참여하여 주시기 바랍니다.(대표자, 상호, 면허사항 등) 위의 등록사항에 변경이 있을 경우에는 반드시 경쟁입찰 참가자격 등록증을 변경하여야 하며 변경등록을 하지 아니하고 입찰에 참여한 경우에는 「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」제42조에 의하여 입찰무효 사유에 해당됩니다.

   ※ 한 업체의 소속 대표자 중 1인이 다른 업체의 대표자를 겸임할 경우 해당 업체들이 하나의 입찰에 동시 참여하면 동일인이 2통의 입찰서를 제출한 것으로 간주되어 모두 무효 입찰로 처리됩니다. 이에 따라 대표자가 2인 이상인 업체의 경우 조달청 입찰참가자격 등록 시 대표자 전원을 등록하여야 하고, 현재 1인만 등록된 경우에는 변경 등록을 하여야 하며, 변경 등록을 하지 아니하고 입찰에 참가한 자는 지방계약법 시행규칙 제42조 제5호 나목에 의하여 입찰 무효 사유에 해당됩니다.

  나. 1인이 다수인의 공인인증서를 차용하여 입찰서를 제출한 경우에는「지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행규칙」제42조 제4호의 규정에 따라 무효 입찰에 해당됨과 동시에 당해 입찰자(공인인증서 차용자 및 대여자)는 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제92조 제1항 제8호 또는 제9호의 규정에 따라 부정당업자 제재 대상에 해당될 수 있습니다.

  다. 대상 업체 이외의 업체가 투찰한 입찰은 무효처리 됩니다.

  라. 공동수급체의 구성원이 본 용역 입찰에 대하여 공동수급체를 중복적으로 결성하여 입찰에 참여한 경우

10. 하도급 관련 사항

  가. 본 사업은 하도급이 불가능한 사업입니다.

11. 청렴계약 이행준수

  가. 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 서울특별시 공고에 의하여 시행한 청렴계약 이행을 위한 입찰 특별유의서 및 특수조건을 숙지하고 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는 청렴계약 이행 서약서를 제출한 것으로 간주합니다.

  나. 최종낙찰자는 계약 체결 시 반드시 대표자가 서명하여 청렴계약 이행 서약서를
제출하여야 함.

12. 근로자 권리보호 이행 서약제 실시 및 안전보건관리 준수 서약제 실시

  가. 본 입찰에 참가하고자 하는 자는 근로자의 권리보호를 위한「근로자 권리보호 이행 서약서」를 숙지하신 후 입찰에 응하여야 하며, 입찰서를 제출한 자는「근로자 권리보호 이행 서약서」를 제출한 것으로 간주합니다. 다만 계약 체결 시에는 낙찰업체의 대표자가 서명한 서약서를 제출해야 합니다.

  나. 계약상대자는 근로기준법 제43조에 의거 소속 근로자에게 적기에 임금을 지급해야 하며, 매월 발주부서에 임금 지급내역을 제출하여 용역에 참가하는 근로자의 입금지급내역을 확인하도록 해야 합니다.

      만일 서약서 내용을 위반한 사실이 발견될 경우, 근로기준법 등 관계법령에 따라 소관 고용노동청에 통보조치 할 수 있음을 알려드립니다.

13. 상생결재 관련

상생결제 방식 선금 및 대금 청구 가능 안내

  ○ 본 입찰은「대·중소기업 상생협력 촉진에 관한 법률(상생협력법)」에 따른 상생결제 방식으로 선금 및 대금을 청구할 수 있습니다.

  ○ 본 입찰에서 선금 및 대금을 상생결제 방식으로 청구할 의향이 있는 낙찰자는 계약체결 이전에 서울시가 상생결제 약정체결한 신한은행과 사전약정을 맺으셔야 하며, 공고에 첨부된 ‘상생결제제도 안내자료’를 참고하시기 바랍니다.

     * 상생결제 약정은행(상품명) : 신한은행(신한동반성장론)

     * 문의처 : 상생결제 콜센터(대표번호 : 국번없이 1670-0833)

  ○ 낙찰자가 상생결제 방식으로 선금 및 대금을 청구하고자 하는 경우 계약 체결 시 은행이 발급하는 상생결제 약정에 관한 확인서를 제출하셔야 합니다.

  ○ 상생결제 방식으로 납품대금을 지급받은 기업은 총 지급받은 납품대금 중 상생결제가 차지하는 비율 이상으로 하위 수탁기업에 상생결제 또는 현금결제로 지급하여야 합니다.(상생협력법 제22조제5항)

14. 기타사항

  가. 본 입찰은 조달청 국가종합전자조달시스템을 이용한 입찰로서 전자입찰 참가 희망업체의 전산장비 부족이나 운영 미숙으로 발생되는 모든 책임은 입찰참가자에게 있습니다.

  나. 입찰에 참가하고자 하는 자는 지방자치단체 입찰시 낙찰자 결정기준, 지방자치단체 입찰 및 계약 집행기준, 국가종합 전자조달시스템 전자입찰 특별유의서, 지방계약법령, 서울특별시 용역계약 특수조건, 일반계약 일반조건 등 등 입찰 관련 규정의 모든 사항을 숙지하고 입찰에 참가해야 합니다.

  다. 계약 관련 자료는 서울특별시 홈페이지(http://www.seoul.go.kr) ⇒ 분야별 정보 ⇒ 세금 ⇒ 계약 ⇒ 계약자료실에서 다운로드 받을 수 있으며, 입찰 결과에 대한 정보는 조달청 국가종합전자시스템 홈페이지(http://www.g2b.go.kr)의 입찰정보(용역 ⇒ 개찰결과)를 이용하시기 바랍니다.

  라. 낙찰자는 계약 체결 시 전자계약으로 계약체결 할 예정이오니 조달청 국가종합전자시스템에 관련서류를 등록하여 주시기 바랍니다.

  마. 조달청 국가종합전자시스템 장애로 인하여 예정된 입찰 집행이 어려운 경우 입찰을 취소 및 연기할 수 있으며, 연기의 공고는 조달청 국가종합전자시스템 홈페이지(http://www.g2b.go.kr)의 연기공고 게재에 의합니다.

  바. 제출기한 내 접수되지 아니한 서류는 인정하지 아니하며, 제출된 서류는 반환하지 않습니다.

  사. 공고에 명시되지 않은 사항은 지방자치단체 입찰 및 계약집행기준(용역입찰유의서), 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법령 등에서 정하는 바에 의합니다.

  아. 계약상대자는 발주기관의 요청이 있을 시 지출관련 증빙자료를 제출하여야 합니다.

  자. 기타 사업내용에 관한 상세한 사항은 담당자에게 문의하시기 바랍니다.

    ※ 사업문의 : 서울특별시 미래한강본부 한강이용증진과 심민욱 (☏ 02-3780-0688)

    ※ 계약문의 : 서울특별시 재무과 계약1팀 정연민(☏ 02-2133-3246)

위와 같이 공고합니다.

2025년  5월  14일

서울특별시 분임재무관

<甲의 부당행위 신고센터 운영 안내>   서울시는 직원이 입찰 및 계약을 진행하는 과정에서 행사하는 부당행위를 근절하기 위해 아래와 같이「甲의 부당행위 신고센터」를 운영하고 있으니 적극 활용하여 주시기 바랍니다.   1. 접수부서 : 서울특별시 감사담당관   2. 신고방법 : 온라인 접수      - 서울시 전자민원 응답소 (http://eungdapso.seoul.go.kr)     (※ 신고자의 인적사항 등은 감사관 외에는 철저히 비공개 처리됩니다.)

서울특별시 근로자권리보호이행서약서

당사는 서울특별시에서 시행하는 한강버스 이용 모니터링 및 운영 개선방안 수립 용역 계약업체로서 근로자(하도급 업체 포함)의 인권보호․고용안정․노동환경 등의 권리보호를 위해 다음 사항을 이행할 것을 서약합니다.

1. 당사는 근로자가 인간으로서의 존엄과 가치 및 자유와 권리를 누릴 수 있도록 인권보호를 위한 경영정책(관련 법령에 의거 취업규칙 작성·신고 등)을 확립하도록 노력하겠습니다.

2. 근로자에 대하여 인종·종교·신체적 결함·성별·출생지·노동조합 가입여부 등의 이유로 고용·보상·훈련의 기회, 승진, 이직, 퇴직 등에 차별을 하거나 차별을 조장하지 않겠습니다.

3. 산업에 대한 효과적인 지식을 소유하고 안전시설, 휴게시설 등을 설치하여  근로자의 노동환경을 개선하고, 작업과 관련한 사고나 질병을 예방하기 위해 적절한 조치를 취하며 특히, 근로자가 건강과 안전이 위험하다고 판단하여 작업을 거부한 경우 즉시 현장의 문제를 조사하여 조치를 취하도록 하겠습니다.

4. 근로자에게 노동력 착취적인 언어·신체적 접촉과 성희롱·성폭력을 비롯한 성적 강압 행위, 정신적 강압이나 언어폭력 등은 허용하지 않으며, 관련 사건 발생 시 즉시 피해자 보호 및 2차 피해 방지를 위한 적절한 조치를 취하고, 근로자의 개인정보나 사생활에 대한 권리를 존중하겠습니다.

5. 근로자에게 관련 규정에 부합한 주 52시간 노동시간 준수 및 휴일 제공으로 근로자 자신과 가족이 건강한 생활수준을 누릴 수 있게 하며, 여성근로자의 모성은 특별한 도움을 받을 권리를 보장하겠습니다.

6. 당사는 근로 중 근로자에게 발생한 문제에 대하여「근로기준법」,「산업재해보상보험법」,「국민건강보험법」등 관련 법령을 준수하여 필요한 조치를 취하며 이를 위반할 시에는 관계법령에 따라 책임지겠습니다.

2025.   .   .

서약자 : ooo 회사 대표 ooo (서명 또는 날인)

안전보건관리 준수 서약서       본인은 귀 기관의 한강버스 이용 모니터링 및 개선방안 수립 용역 계약을 수행함에 있어 재해예방을 위하여 아래의 내용과 관련 법규에서 정한 필수사항을 철저히 준수할 것을 다음과 같이 서약합니다.      ｢산업안전보건법, 중대재해처벌법｣등 아래의 관련 법규를 준수하겠습니다.              : 예         ( ○ )                                     : 아니오     (    )   (업체명)는 본 용역을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 계약해지, 입찰참가자격제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 하등의 이의를 제기하지 아니할 것을 확약하고 안전보건관리 준수서약서를 제출합니다.   2025년   월   일 주  소: 업체명:  대표자:              (인)