금산군 공고 제2025-949호 

건설공사 안전점검 수행기관 지정 공고 

「건설기술진흥법」제62조, 「같은 법 시행령」 제98조, 제100조의2, 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」제18에 따라 우리군 금산읍 일원 내 [금산 공공하수처리수 재이용시설 설치사업] 건설공사 안전점검 수행기관을 지정하고자 아래와 같이 공고합니다. 

                                                         2025. 7. 10. 

금산군수 

1. 공 고 명 : 금산 공공하수처리수 재이용시설 설치사업 안전점검 수행기관 지정 공고 

2. 공사개요 

가. 공 사 명 : 금산 공공하수처리수 재이용시설 설치사업 

 나. 공사기간 : 2025. 2. 17. ~ 2027. 2. 2. 

 다. 사업위치 : 금산읍 일원 

 라. 시 공 자 : 활림건설(주) 

 마. 감 리 자 : ㈜건일, ㈜건하이엔씨 

 바. 안전점검비용 : 금53,731,200원(VAT 포함) 

3. 안전점검 수행 예정표 

  가. 점검종류 

점검대상	해당공종	위 치	총 점검회수	점검시기
				1차(초기)	2차(말기)	3차
상하수도	하수처리장	재이용시설,  유입펌프장	3	2025. 06	2025. 08	2025. 10
		초기점검	1	2027. 01	-	-
높이 2미터 이상 흙막이지보공	Sheet pile	재이용시설	2	2025. 05	2025. 06	-
		유입펌프장	2	2025. 10	2025. 10	-
		하천횡단구간	2	2026. 05	2026. 06	-
	조립식  간이흙막이	관로구간 H=2m 이상  2.743km(9구간)	18	2025. 10	2026. 12	-
	조절식  간이흙막이	이토밸브실(no.57)  공기밸브실(no.89)	2	2026. 05	2026. 07	-
		이토밸브실(no.109)  제수밸브실(no.110)	2	2026. 03	2026. 03	-
		이토밸브실(no.161)  공기밸브실(no.182)	2	2025. 10	2025. 11	-
		방류분기밸브실(no.185)  공기밸브실(no.202)	2	2025. 09	2025. 10	-
높이 5미터 이상 거푸집 동바리	시스템  동바리	재이용시설	2	2025. 09	2025. 09	-
		유입펌프장	2	2025. 11	2025. 11	-

 ※ 상세일정 등 시공사와 협의(점검시기는 공사 추진 일정에 따라 변경될 수 있음) 

 나. 상기 안전점검은「건설기술 진흥법」및「건설공사 안전관리 업무수행 지침」에 따른 점검기준을 준수하여 실시하며, 점검완료 후 보고서를 작성 및 제출하여야 합니다. 

4. 응모자격 및 심사기준 

  가. 응모자격 

    - 금산군 발주공사 안전점검 수행기관 등록명부에 등록된 업체 중 건설공사 안전점검 가능 수행기관  ※ 금산군 공고 제2025-818(2025. 6. 10.)호 

※ 건설공사 안전점검 수행기관 명부에 등록되지 않은 업체가 입찰에 참여하는 경우 실격 처리함. 

나. 심사기준 [별표] 

    - 참여업체 및 기술자 심사기준의 기간계산 적용 시점은 당해 건설공사(건축분야) 안전점검 수행기관 지정 공고일까지의 기간 및 실적을 기준으로 합니다(공고일 포함). 

구   분  (안전점검비용)	1억 원 이상	1억 원 미만  5천만 원 이상	5천만 원 미만  2천만 원 이상	2천만 원 미만
사업수행능력	50점	40점	10점	-
입찰가격	50점	60점	90점	100점

5. 입찰서 제출일시 및 방법 

 가. 일시: 2025. 7. 14.(월) 09:00 ~ 2025. 7. 21.(월) 10:00 

 나. 방법: 전자입찰서는 반드시 국가종합전자조달시스템(www.g2b.go.kr)을 이용하여 제출 

  다. 유의사항 

    1) 안전점검 수행기관 지정 신청서류는 나라장터 시스템을 통해 직접 접수(접수된 응모서류는 검토하지 않음)하여야 하며 낙찰 후 증빙서류와 응모서류 대조 시 기록누락 및 미 제출된 서류로 인한 불이익(실격처리 등)은 신청인의 책임입니다. 

  2) 나라장터 시스템 전자입찰 이용자 등록을 하여야만 전자입찰서 제출이 가능합니다. 

    3) 본 입찰은 전자입찰 입찰자 신원확인 제도가 적용됨에 따라 개인 인증서를 보유한 대표자 또는 입찰대리인만이 입찰서 제출이 가능합니다. 

    4) 전자입찰서 제출 여부는 나라장터 시스템의 “전자문서함-보낸문서함”에서 확인하여야 합니다. 

    5) 예정가격은 “안전점검비용”의 97±3% 범위 내에서 산출한 15개의 복수예비가격에서 입찰 참가업체가 입찰시 선택한 2개의 예비가격 번호 중 선택빈도가 가장 많은 4개의 번호에 해당하는 예비가격을 산술평균한 금액으로 합니다. 

    6) 입찰보증금은 납부를 확약하는 내용이 포함된 입찰서 제출로 갈음하며, 나라장터시스템을 이용하여 제출하는 입찰서에는 입찰보증금 납부확약 내용이 포함되어 있습니다. 

    7) 나라장터 「동일 IP 중복투찰 제한」적용과 관련하여 같은 입찰에서 동일한 IP로는 입찰서를 1회만 제출토록 제한하고 있으며, 입찰자가 접속한 IP로 해당 입찰에 타 업체가 입찰서 제출시 사용한 IP가 있는 경우에는 입찰서 제출이 불가합니다. 

6. 개찰일시 

  가. 일 시 : 2025. 7. 21.(월) 11:00 이후 

  나. 장 소 : 국가종합전자조달시스템(나라장터) 이용(입찰집행관 PC) 

    ※ 나라장터의 개찰결과는 입찰가격에 대한 순위로서, 제1순위업체 선정에 대하여 별도로 통보하지 않고 나라장터 시스템의 열람으로 통보를 갈음합니다. 

    ※ 동일가격 입찰 낙찰자 결정시 전자조달시스템을 통해 자동으로 추첨하는 방식을 적용할 수 있습니다. 

7. 사실확인서류 제출기간 (입찰가격 참가 업체에 한함) 

가. 일 시 : 2025. 7. 22.(화) 10:00 ~ 2025. 7. 24.(목) 18:00까지(근무시간 내에 한함) 

  나. 방 법 : 방문접수(금산군청 맑은물관리과 물관리정책팀) 

  다. 제출서류 

    - [별지1] 안전점검 수행기관 지정 신청서 1부. 

    - [별지2] 서약서 1부. 

   ※ 사업수행능력 평가에 필요한 제반서류 및 증빙자료를 제출기한 내에 제출하여야 하며, 만약 기간 내 서류를 미제출 할 경우 수행기관 선정에서 제외됩니다. 

   ※ 사실확인서류 제출 시 건축분야 건설공사 안전점검 수행기관 지정 신청서, 자기평가서(총괄표), 참여기술인의 최근 1년간 경력서(협회발행본)를 열람용으로 복사하여(주민등록번호 뒷자리 삭제)별도 제출(※원본대조필 필히 날인) 

   ※ 안전진단전문기관등록증, 사업자등록증, 인감증명서, 사용인감계 제출 

   ※ [별지2]의 서약서는 인감 날인하여 첨부 

   ※ 제출서류는 모집공고일 이후에 발급 또는 작성된 것을 제출 

8. 안전점검 수행기관 지정 절차 및 방법 

  가. 안전점검 수행기관 지정 절차 

    : 안전점검 수행기관 지정 공고 ⇒ 전자입찰서제출 ⇒ 개찰 ⇒ 사실확인서류 제출 ⇒ 사실확인서류에 따른 세부평가 ⇒ 안전점검 수행기관 지정(통보) 

      ※ 최종순위는 제출된 자기평가서 상의 평점에 입찰가격점수를 합산하여 종합평점이 95점 이상인 자 중 최저가격으로 입찰한 자(95점 이상이 없을 경우 95점에 가장 근접한 자)를 선정하며, 사실확인 제출서류를 세부평가하므로 개찰 후 순위는 확정순위가 아님. 

  나. 안전점검 수행기관 지정 방법 

    1) 본 공고문에 따라 평가하며, 명시되지 아니한 사항은 관계법령 등 우리군의 유권해석에 의하며, 해석상의 차이가 있을 경우에는 우리군의 결정에 따릅니다. 

    2) 입찰가격 참가 시 사실확인서류를 기한 내 지정권자에게 제출하여야 하며, 동 기한 내 서류를 미제출할 경우 안전점검 수행기관 선정에서 제외됩니다. 

    3) 입찰가격 선순위 업체가 낙찰자로 지정될 경우 차순위 업체의 세부평가는 실시하지 않습니다. 

  다. 공동도급에 관한 사항 : 공동도급은 인정하지 않습니다. 

9. 기타 유의사항 

  ※ 안전점검 수행기관 지정 신청자는 본 기타 유의사항을 필히 숙지하시어 응모서류 제출, 예정가격 추첨, 세부평가 등에서 불이익을 받지 않도록 유의하시기 바랍니다. 

  가. 입찰을 무효로 하는 사항 

    1) 금산군 건설공사 안전점검 수행기관 등록명부에 등록되지 않은 업체의 입찰 

    2) 공고번호 기준으로 1개사가 2개 이상의 입찰서를 제출한 입찰. 

    3) 담합이나 타인의 입찰 참가를 방해 및 관계공무원의 공무집행 방해 등을 한 자의 입찰 

    4) 입찰자가 입찰의 취소의사를 표시한 것으로서 담당 공무원이 이를 인정한 입찰 

  나. 응모서류가 접수된 후에는 교환 또는 수정이 불가하므로 정확히 작성·제출하여야 하며, 자기평가서상의 내용과 증빙자료상의 기재 내용이 상이할 경우 지정권자가 판단하여 평가함(자기평가서가 미흡하게 작성되어 감점된 경우에는 이에 대한 이의 제기를 할 수 없으며, 자기평가서 작성 시 평점 산정근거를 반드시 기재할 것). 

  다. 제출된 서류에 대하여는 우선순위업체인 1순위~3순위까지 우리군에 보관하고, 그 외 서류는 예정가격 추첨 후 폐기하오니, 신청자는 개별 회사서류 관리에 신중을 기하시기 바라며, 서류 작성에 소요된 비용은 일체 지급하지 않음. 

  라. 안전점검 수행기관으로 지정된 후 사업계획승인의 취소 등의 사유가 발생되면 안전점검 수행기관 지정은 자동으로 취소되며, 이에 대한 이의를 제기할 수 없습니다. 

  마. 안전점검 수행기관으로 지정되지 아니한 응모자에게는 지정결과를 별도로 통보하지 않습니다. 

  바. 책임기술자 및 참여기술자가 건축분야의 안전점검교육 또는 정밀안전진단교육을 이수하지 아니한 경우 평가에서 제외합니다. 

  사. 안전점검 수행기관으로 지정된 자가 회사파산 등의 사유로 안전점검업무 수행이 곤란하다고 지정권자가 인정하는 경우에는 차순위자를 안전점검 수행기관으로 지정하며, 이 경우 해당 일을 기준으로 점검비용을 정산합니다. 

  아. 공고문에 표기되지 아니한 사항은 「건설기술 진흥법」 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침 규정」을 우선 적용합니다. 

  자. 자기평가서 작성에 있어 오기 및 법령의 이해부족 등 평점에 대한 불이익을 받지 않도록 각별히 유의하여 작성하시기 바랍니다(수정불가) 

  차. 안전점검 수행기관 지정 이후 허위, 기타 부정한 방법 등으로 응찰된 사실이 발견될 경우에는 안전점검 수행기관 지정을 취소하고 차순위자를 안전점검 수행기관으로 지정합니다. 

  카. 세부 일정은 추진상황에 따라 변경될 수 있습니다. 

   ※ 안전점검 수행기관 지정공고에 대하여는 우리군 홈페이지에 게시하고 있으며, 정정공고 또는 추가공고 등이 있을 수 있으니 입찰 당일까지도 우리시 홈페이지 등을 반드시 확인하시기 바라며, 확인하지 않음으로 인해 불이익이 발생하지 않도록 하시기 바랍니다. 

   ※ 기타 문의사항은 금산군 안전건설국 맑은물관리과(☏041-750-3554)로 문의하시기 바랍니다. 

[별표] 

건설공사(건축) 안전점검 수행기관 세부평가기준 

�� 총괄(배점기준) 

구   분  (안전점검비용)	1억 원 이상	1억 원 미만  5천만 원 이상	5천만 원 미만  2천만 원 이상	2천만 원 미만
사업수행능력	50점	40점	10점	-
입찰가격	50점	60점	90점	100점

  ※ 이 때의 안전점검비용은 발주자(발주자가 발주청이 아닌 경우 인·허가권자)가 승인한 안전관리계획의 안전점검비용을 말하며, 안전관리계획 수립 당시 부가가치세를 제외하여 안전점검비용을 산정한 경우 해당 금액에 부가가치세를 더한 금액으로 한다. 

�� 점검비용별 적격심사 항목 및 배점기준 

   점검비용 1억원 이상의 건설공사(건축) 

심사 항목	기 준	심사 방법
사업수행능력	50점	○ 평점 =	평가점수	× 50점
			100
		· 소수점 셋째 자리에서 반올림
입찰가격	50점	○ 평점 = 50-4×∣(0.88-입찰가격/예정가격)×100∣    · ∣∣는 절대값 표시임    · 소수점 다섯째 자리에서 반올림    · 최저 평점은 2점으로 한다.    · 입찰가격이 예정가격 이하로서 100분의 89.25 이상인 경우의 평점은 45점으로 한다.
합 계	100점

   점검비용 1억원 미만 5천만원 이상의 건설공사(건축) 

심사 항목	기 준	심사 방법
사업수행능력	40점	○ 평점 =	평가점수	× 40점
			100
		· 소수점 셋째 자리에서 반올림
입찰가격	60점	○ 평점 = 60-4×∣(0.88-입찰가격/예정가격)×100∣    · ∣∣는 절대값 표시임    · 소수점 다섯째 자리에서 반올림    · 최저 평점은 2점으로 한다.    · 입찰가격이 예정가격 이하로서 100분의 89.25 이상인 경우의 평점은 55점으로 한다.
합 계	100점

   점검비용 5천만원 미만 2천만원 이상의 건설공사(건축) 

심사 항목	기 준	심사 방법
사업수행능력	10점	○ 평점 =	평가점수	× 10점
			100
		· 소수점 셋째 자리에서 반올림
입찰가격	90점	○ 평점 = 90-20×∣(0.88-입찰가격/예정가격)×100∣    · ∣∣는 절대값 표시임    · 소수점 다섯째 자리에서 반올림    · 최저 평점은 2점으로 한다.    · 입찰가격이 예정가격 이하로서 100분의 88.25 이상인 경우의 평점은 85점으로 한다.
합 계	100점

    점검비용 2천만원 미만의 건설공사(건축) 

심사 항목	기 준	심사 방법
입찰가격	100점	○ 나라장터 가격순위 (참가자 전원 낙찰하한율 미달일 경우 낙찰하한율 87.745%에 가장 근접한 자를 선정)
합 계	100점

�� 사업수행능력 세부평가 기준 

평 가 항 목		배점 범위	세 부 기 준   및   배 점		비 고
1. 참여기술인*     (보유기술인)		45	A. 특급기술자   2인 이상  25.0점  1인 이하  22.5점   B. 고급기술자 이하  6인 이상  20.0점  5 ~ 4인   18.0점  4 ~ 3인  16.0점  3인 이하  14.0점      * 참여기술인: 건설기술인 경력증명서 상에 직무분야 건축, 토목, 안전관리에 한함 (중복 불인정)
2. 유사용역     수행실적		25	ㅇ 공고일 기준 최근 5년 이내에 수행한 「건설기술진흥법 시행령」제100조제1항에 해당하는 건축 분야 안전점검 수행실적*(건)에 따라 평가   구 분  15건 이상  14~10건  9~5건  4건이하  점 수  25.0  22.5  20.0  17.5      * 공고일 기준 최근 5년 이내 건축공사장 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검 또는 공사재개 전 안전점검을 수행 완료한 실적(각 현장별 1회만 인정)에 한함.
3. 업무중첩도		20	ㅇ 공고일 기준 잔여과업이 30일 이상인 용역 건수의 합계  구 분  4건 이하  5건  6건  7건  8건 이상  점 수  20  18  16  14  14
신      용      도	4. 신용평가     등  급     확인서	3	・A- 이상	3.0점
			・BBB- 이상	2.7점
			・B- 이상	2.4점
			・CCC+ 이하	2.1점
			・미제출	0점
	5. 점검진단    평가결과	4	ㅇ 참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우   ※ 건당 시정처분은 0.3점, 부실처분은 0.7점 감점
	6. 업무정지	3	ㅇ 참여건설기술인이 정밀점검, 긴급점검 또는 정밀안전진단 용역업무와 관련하여 최근 1년간(지정공고일 기준) 관계법령에 따라 기술자격정지 또는 업무정지를 받은 기간을 합산하여 합산기간 30일마다 0.2점씩 감점(30일 미만인 경우 30일로 계산)
총    계		100	평 가 점 수

[별지1] 

안전점검 수행기관 지정 신청서

1. 공 사 명

2. 시 공 사

3. 안전점검 수행기관 개요

상 호 명

대 표 자

소 재 지

전문분야

전화번호

보유면허

4. 안전점검 신청 개요

안전점검 종류

정기점검[    ]  정밀안전점검[    ]  초기점검[    ]  공사재개 전 안전점검[    ]

안전점검 내용

※ 지정공고 참조

｢건설기술 진흥법 시행령｣ 제100조의2조제2항 및 ｢건설공사 안전관리 업무수행지침｣ 제18조제6항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.    년       월       일    신고인            (서명 또는 인)    금산군수 귀하

첨부서류

1. 안전점검 수행기관 지정 참가 신청서 1부 [서식1]   2. 안전점검 수행기관 지정 신청자료 제출에 따른 서약서 1부 [별지2]   3. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식3] 증빙서류) 건설기술인 경력증명서, 신용평가등급 확인서, 안전점검 및 성능평가 실적확인서 등   4. [서식4]부터 [서식8]과 각 증빙서류   5. 기타 증빙자료) 안전진단전문기관등록증, 사업자등록증, 인감증명서, 사용인감계

처리절차

신청서



접수



검토



수리



통보

신고인

발주청 또는 인·허가기관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

[별지2] 

안전점검 수행기관 지정 신청자료 제출에 따른 서약서 

□ 공고번호 : 금산군 공고 제2025-     호 

  본인이 상기 건설공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어, 자기평가서는 「건설기술진흥법」, 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」, 「금산군 건축분야 건설공사 안전점검 수행기관 지정기준」 및 당해 안전점검 수행기관 지정 공고에서 정한 제반 규정을 숙지하고 동 규정에 적합하게 작성․제출되었음을 확인하며, 제출된 신청자 평점 중 과다계산 항목은 “0”점등 감점 처리되고, 특히 신청자 평점 중 “허위․거짓 등”의 방법에 의하여 작성된 경우에는 실격 처리되며,  

  제출한 자료는 사실과 틀림이 없음을 확인하오며, 만일 안전점검 수행기관 지정에 영향을 주는 사항이 본인의 고의나 과실(착오. 오기)로 사실과 다르게 작성된 경우에는 관련규정에 의거 입찰참가 제한, 지정 취소 등의 행정처분 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하오며, 이에 따른 민․형사상 모든 책임을 감수하겠으며, 평가에 따른 해석상의 차이가 있을 경우 안전점검 수행기관 지정권자의 결정에 따르며, 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계법령에 따라 성실히 안전점검 업무를 수행할 것을 서약합니다. 

2025년    월     일 

                                             서약자 주소 : 

                                             업  체  명 : 

                                     대  표  자 :                 (인) 

금산군수 귀하 

[서식3] 

안전점검 수행기관 자기평가서 

평 가 항 목		배점 범위	세 부 기 준   및   배 점		평점	비고
1. 참여기술인*     (보유기술인)		45	A. 특급기술자   2인 이상  25.0점  1인 이하  22.5점   B. 고급기술자 이하  6인 이상  20.0점  5 ~ 4인   18.0점  4 ~ 3인  16.0점  3인 이하  14.0점      * 참여기술인: 건설기술인 경력증명서 상에 직무분야 건축, 토목, 안전관리에 한함 (중복 불인정)
2. 유사용역     수행실적		25	ㅇ 공고일 기준 최근 5년 이내에 수행한 「건설기술진흥법 시행령」제100조제1항에 해당하는 건축 분야 안전점검 수행실적*(건)에 따라 평가   구 분  15건 이상  14~10건  9~5건  4건이하  점 수  25.0  22.5  20.0  17.5      * 공고일 기준 최근 5년 이내 건축공사장 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검 또는 공사재개 전 안전점검을 수행 완료한 실적(각 현장별 1회만 인정)에 한함.
3. 업무중첩도		20	ㅇ 공고일 기준 잔여과업이 30일 이상인 용역 건수의 합계  구 분  4건 이하  5건  6건  7건  8건 이상  점 수  20  18  16  14  14
신      용      도	4. 신용평가 등급 확인서	3	・A- 이상	3.0점
			・BBB- 이상	2.7점
			・B- 이상	2.4점
			・CCC+ 이하	2.1점
			・미제출	0점
	5. 점검진단 평가결과	4	ㅇ 참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우   ※ 건당 시정처분은 0.3점, 부실처분은 0.7점 감점
	6. 업무정지	3	ㅇ 참여건설기술인이 정밀점검, 긴급점검 또는 정밀안전진단 용역업무와 관련하여 최근 1년간(지정공고일 기준) 관계법령에 따라 기술자격정지 또는 업무정지를 받은 기간을 합산하여 합산기간 30일마다 0.2점씩 감점(30일 미만인 경우 30일로 계산)
총    계		100	평 가 점 수

[서식4] 

참여기술자 등급 및 경력 요약 

구분	성명  (생년월일)	학력  (학위)	기술자  등급	평점			해당  분야  경력	관련교육  이수여부
				종류	등록번호	취득일
건축	홍 길 동  (00.00.00.)	학사	특급	건축안전  기술사	000000	00.00.00.	00년	[ ✔ ] 이  수  [   ] 미이수

[서식5] 

유사용역 수행실적 

연번	용 역 명	준공금액  (천원)	용역개요	용역기간	발 주 처	비 고
합 계

※ 입찰공고일 기준 최근 5년 이내 건축공사장 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검 또는 공사재개 전 안전점검을 수행 완료한 실적(각 현장별 1회만 인정)에 한함 

[서식6] 

업무 중첩도 

연번	용 역 명	준공금액  (천원)	발주처	용역기간	참여분야	비 고
합 계

[서식7] 

점검 ⬝ 진단 평가결과 

용역업체  (대표자)	용역명	조치기관명	평가내용		비고
			평가결과	사유
			[   ] 미흡  [   ] 불량  [   ] 매우불량
			[   ] 미흡  [   ] 불량  [   ] 매우불량
			[   ] 미흡  [   ] 불량  [   ] 매우불량
			[   ] 미흡  [   ] 불량  [   ] 매우불량

※ 해당사항 없을 경우 “해당사항 없음”을 반드시 표기하여야 함. 

[서식8] 

입찰참가 제한 및 업무정지 (최근 3년) 

가. 입찰참가 제한 

연도	제재 기간	제재 사유	제재 기관	비고

※ 해당사항 없을 경우 “해당사항 없음”을 반드시 표기하여야 함. 

나. 기술자격 정지 및 업무정지 

분야	성명	구분	정지기간	사유 및 제재기관
		자격정지[    ]  업무정지[    ]
		자격정지[    ]  업무정지[    ]
		자격정지[    ]  업무정지[    ]

※ 해당사항 없을 경우 “해당사항 없음”을 반드시 표기하여야 함.